舟山市医保参保相关条例

关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则

根据《浙江省医疗保障局浙江省财政厅浙江省卫生健康委员会国家税务总局浙江省税务局印发<关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案>的通知》(浙医保联发〔〕19号)精神，为做好全市生育保险和职工基本医疗保险(以下统称两项保险)合并实施工作，制定本细则。

一、主要目标

按照保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，通过“五统一”，即统一保障制度、统一参保登记、统一基金征缴管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立健全适应我市经济发展水平、长期稳定可持续的两项保险合并实施制度体系和运行机制，确保两项保险合并实施后基金安全运行。

二、主要任务

(一)统一保障制度。建立全市统一的两项保险合并实施的参保缴费和待遇享受等相关政策，确保市域范围内统一执行。

(二)统一参保登记。本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(下称用人单位)应当依照本细则规定为本单位参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，做到应保尽保。参保人员应按其职工基本医疗保险参保地一并参加生育保险，办理两项保险参保登记。两项保险在不同统筹区的参保人员转移参保过渡期到12月31日止，过渡期期间仍在原参保地参保，过渡期结束后统一转入职工基本医疗保险参保地参保。

(三)统一基金征缴和管理。两项保险合并实施后，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统一基数。用人单位在职职工基本医疗保险费率为合并实施前两项保险缴费费率之和，其中生育保险费率为0.5%。在职职工个人缴费费率维持不变，个人不缴纳生育保险费。已办理退休手续或到达法定退休年龄人员不再参加生育保险。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员缴费费率不变，暂不参加生育保险。两项保险合并实施后的缴费基数按职工基本医疗保险缴费基数确定。

职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，生育保险费纳入职工基本医疗保险统筹基金收入，不再单列生育保险基金收入;在职职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出二级科目，并下设生育医疗费用支出和生育津贴支出进行明细核算。全市各统筹区在底前完成两项保险的财务报表合并。建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。

(四)统一医疗服务管理。全市执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医保服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理和医保智能监控系统，强化对生育医疗服务的监控。按照“最多跑一次”改革要求，利用现有医疗保险结算系统，逐步实现生育医疗费用在定点医疗机构直接结算，强化费用监控和审核，有效控制生育医疗费用不合理增长。

(五)统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程，充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。原有生育保险医疗费用结算平台可暂时保留，待条件成熟后并入医疗保险结算平台。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

(六)确保生育保险待遇不变。参加职工基本医疗保险(含生育保险)在生育当月前连续缴费满 12个月(含)的，生育医疗费用和生育津贴按规定足额支付，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。两项保险合并实施后，待遇享受人员在定点医疗机构发生的符合生育保险政策规定的生育、终止妊娠及计划生育医疗费用，按原定额支付标准进行结算。治疗因生育引发的疾病(病理妊娠、分娩期并发症及异常产褥类等)发生的医疗费用，按职工基本医疗保险规定支付。生育津贴支付天数按照《浙江省女职工劳动保护办法》等法律法规规定的产假天数执行。统一和规范生育津贴计发口径，计发生育津贴时采用的职工所在用人单位上年度职工月平均工资应与该用人单位申报职工基本医疗保险费时核定的缴费基数一致。

参加职工基本医疗保险且在生育当月前连续缴费满 12个月(含)、未享受生育保险待遇的人员，可享受生育医疗费用定额补助，病理因素剖宫产每人次补助1800元，其他住院分娩每人次补助1200元，不享受生育津贴。

参加职工基本医疗保险(含生育保险)连续缴费满12个月的在职男职工，其未就业配偶未参加基本医疗保险或参加了基本医疗保险但不符合享受住院分娩医疗费用补助政策的，可享受生育医疗费用定额补助，病理因素剖宫产每人次补助1200元，其他住院分娩每人次补助800元，不享受生育津贴。

(七)确保制度可持续。通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力。研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标。根据全市职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。

三、工作要求

(一)加强组织领导。两项保险合并实施是建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容，各县(区)要统一思想，高度重视，切实加强组织领导，有序推进相关工作，确保两项保险合并实施工作落到实处。全市各级医疗保障、财政、卫生健康、税务等部门要密切配合，形成合力，及时研究解决工作中遇到的困难和问题。

(二)加强统筹协调。各县(区)要按照本细则要求，根据当前经济运行情况以及当地生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究，周密组织实施，确保参保人员相关待遇不降低。要加强工作部署，建立工作协调机制，重点研究好参保缴费、财务管理、经办服务、信息管理、医疗管理等衔接工作，确保底前两项保险合并实施工作顺利完成。

(三)加强政策宣传。要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解两项保险合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高医保经办服务效率，切实为推动两项保险合并实施创造良好社会氛围。